Neznáma rakovina

Možno názov článku spôsobil nejaké prekvapenie - aký druh "neznámeho" rakoviny? Napriek tomu existuje celkom oficiálne lekárske označenie: rakovina s neznámou primárnou lokalizáciou alebo v anglickom preklade "rakovina neznámej primárnej". Pozrime sa, čo to je.

Čo je "neznáma" rakovina?

Niekedy sa nedá určiť miesto pôvodnej lokalizácie nádoru. Stáva sa to zriedka, ale stane sa to. To je obdobie, keď sa rakovina nazýva "rakovina s neznámou primárnou lokalizáciou" (súhlasíme s tým, že neskôr ju budeme nazývať "neznáma rakovina").

Ďalšie inštrumentálne štúdie v mnohých prípadoch umožňujú zistiť primárnu lokalizáciu neznámeho rakoviny. Keď sa tak stane, takáto rakovina už nie je považovaná za neznámu a získava jej názov podľa miesta jej pôvodu.

Uveďme príklad. Pacient má rozšírenú krčná lymfatická uzlina. Pri biopsii sa zistila rakovina. Ale s mikroskopickým vyšetrením vzorky tkaniva sa zistilo, že štruktúra nádorových buniek nezodpovedá rakovine, ktorá zvyčajne začína v lymfatických uzlinách. V tomto prípade sa odvoláva na neznámu rakovinu. Na základe toho, ako sa jeho bunky pozerajú pod mikroskopom, môžeme predpokladať, že táto rakovina sa začala v ústach, hrdlo alebo hrtan. Po prešetrení tejto oblasti bol tento predpoklad potvrdený: malý malígny nádor bol nájdený v hrtane. Od tohto momentu sa uvažuje, že pacient má rakovinu hrtanu a nie neznámu rakovinu.

V niektorých prípadoch zostáva hlavné zameranie rakoviny aj napriek najdôkladnejšiemu výskumu neidentifikované. Dokonca aj na mieste sa bude hovoriť, že ak pôrodom pacientov, ktorí zomreli na rakovinu, lekári nemôžu určiť zdroj nádoru.

Po objavení rakoviny v ľudskom tele je prirodzenou túžbou lekárov zistiť svoju primárnu lokalizáciu. Hlavným dôvodom tohto záujmu je definícia taktiky pre ďalšiu liečbu. Pretože rakovina, ktorá začala na určitom mieste, vyžaduje vhodnú liečbu, detekcia jej zamerania umožňuje lekárom zvoliť spôsob liečby. Toto je obzvlášť dôležité v prítomnosti nádorov, ktoré sú citlivé len na špecifickú chemoterapiu alebo hormonálne lieky.

Ale aj keď rakovina zostáva neurčená, môže sa s ňou liečiť a liečiť celkom úspešne. Informácie o tom, ako nádorové bunky vyzerajú pod mikroskopom, výsledky laboratórnych štúdií a informácie o postihnutých orgánoch môžu pomôcť onkológom pri výbere spôsobu liečby.

Klasifikácia neznámej rakoviny

Pri prvom zoznámení s nádorovými bunkami neznámej rakoviny lekári zvyčajne odkazujú na jednu z piatich kategórií:

• Adenokarcinóm. Táto forma rakoviny sa vyvíja z žľazových buniek. Adenokarcinóm sa vyskytuje u 6 z 10 prípadov neznámeho rakoviny;
• Malodiferencovaný karcinóm. Pri štúdiu tejto rakoviny pod mikroskopom má onkológ dostatok dôvodov na to, aby ho pripisoval karcinómom, ale jeho bunky sú tak neobvyklé, že neexistuje spôsob, ako ho presnejšie klasifikovať. Podiel karcinómov, ktoré sú slabo diferencované, predstavuje 30% všetkých prípadov neznámeho rakoviny;
• Skvamocelulárny karcinóm. Bunky tejto rakoviny sa podobajú plochému epitelu kože alebo slizníc určitých orgánov;
• Malodiferencovaný malígny nádor. Je zrejmé, že ide o rakovinu, ale jej bunky sú také abnormálne, že nie je možné nazývať zameranie ich primárnej lokalizácie. Nakoniec sa ukázalo, že ide o lymfómy, sarkómy alebo melanómy;
• Neuroendokrinný karcinóm. Tieto zriedkavé typy rakoviny začínajú v difúznom endokrinnom systéme, ktorého bunky sú na jednej strane súčasťou nervového systému, na druhej strane hormonálne. Tieto bunky netvoria vnútorné orgány, ako napríklad nadledviny alebo štítnu žľazu. Sú rozptýlené v iných orgánoch: v pažeráku, žalúdku, pankrease, črevách a pľúcach. Neuroendokrinný karcinóm je veľmi zriedkavý typ nádoru.

Existuje niekoľko ďalších typov rakoviny, pre ktoré nie je možné stanoviť primárne zameranie, ale napriek tomu nepatria k neznámej rakovine: ide o lymfóm a melanóm.

Neznáma rakovina: Kľúčové štatistiky

Nepovažujte ho za tautológiu, ale presná štatistika pre neznámu rakovinu nie je známa. Dôvod pre to leží na povrchu: to, čo sa zdá byť neznáme na začiatku, je neskôr identifikované. V priemere podiel neznámeho rakoviny predstavuje 2% všetkých zistených rakovín. A čím viac sa stávajú technologické metódy diagnostiky, tým menšie "biele škvrny" zostávajú v onkológii.

Aké sú rizikové faktory pre neznámu rakovinu?

Keďže presný typ rakoviny nie je jasný, je ťažké určiť akékoľvek faktory, ktoré môžu ovplyvniť riziko jej výskytu. K neznámym druhom rakoviny sú veľmi heterogénne choroby, čo ešte viac sťažuje tento problém. Napriek tomu možno povedať niečo o neznámej rakovine.

Pri pitve je veľa prípadov neznámeho rakoviny v konečnom dôsledku rakovinou pankreasu, pľúc, obličiek, hrtana, hltana alebo pažeráka. Fajčenie je rizikovým faktorom pre všetky tieto druhy rakoviny.

Niektoré ďalšie prípady neznámeho rakoviny, ako sa neskôr stane známe, začínajú v žalúdku, hrubom čreve a konečníku alebo vaječníkoch. Pri všetkých týchto typoch rakoviny sú spojené faktory, ako je strava, kvalita spotrebovaných potravín a telesná hmotnosť.

Melanóm - veľmi agresívna forma rakoviny kože - tiež často zostáva neidentifikovaný. Dôležitým rizikovým faktorom pre melanóm je vystavenie ultrafialovému žiareniu od slnka.

Príznaky neznámeho rakoviny

Príznaky a príznaky neznámej rakoviny závisia od toho, do ktorého orgánu sa rozšírila. Je veľmi dôležité poznamenať, že žiadny zo symptómov uvedených nižšie nepatrí len do rakoviny, v mnohých prípadoch to nie je rakovina. Napriek tomu, ak spozorujete niečo podobné ako to, čo sa deje ďalej, ihneď kontaktujte svojho lekára:

• opuchnuté, husté, necitlivé lymfatické uzliny. Za normálnych okolností je lymfatická uzlina malá fazuľová forma vytvorená z imunitných buniek. Rakovina často postihuje lymfatické uzliny, ktoré v dôsledku tohto napučiavania a zahusťovania. To sa môže vyskytnúť v laterálnej časti krku, nad klavikulou, v oblasti inguinálnej alebo axilárnej oblasti;
• "Com" v bruchu, čo spôsobuje pocit plnosti. To môže byť spôsobené šírením rakoviny do pečene alebo pankreasu. Niekedy rakovinové bunky rastú na povrchu mnohých orgánov v brušnej dutine, čo môže spôsobiť ascites - preťaženie tekutiny;
• dýchavičnosť. Tento príznak môže byť spôsobený klíčením nádoru do pľúc a akumuláciou tekutiny v nich (pleurálny exsudát);
• bolesť v hrudníku alebo bruchu. Stane sa to vtedy, keď nádor rastie v blízkosti nervových zakončení alebo tlačí na vnútorné orgány;
• bolesť v kostiach. Ak rakovina metastázuje v kostiach, existujú silné bolesti. Kosti sú oslabené a môžu sa zlomiť aj pod váhou svojho vlastného tela;
• tesnenia na koži. Niektoré druhy rakoviny, ktoré začali vo vnútorných orgánoch, môžu preniknúť do krvi cez krvný obeh;
• slabosť, únava, strata chuti do jedla a telesná hmotnosť. Tieto príznaky sú spojené s pokročilejšími štádiami rakoviny, keď nádor vstúpi do kostnej drene a tráviaceho systému, čo zásadne ovplyvňuje pohodu pacienta.

Toto nie je úplný zoznam symptómov, ktoré môžu byť spojené s neznámym nádorovým ochorením. Opäť platí, že mnohé z nich nemusia mať nič spoločné s rakovinou. Napriek tomu zopakujeme: ak pozorujete niektorý z týchto príznakov, ihneď sa poraďte s lekárom.

Diagnóza neznámej rakoviny

Ak aktuálne príznaky a nálezy fyzikálneho vyšetrenia naznačujú, že lekári, že rakovina je celkom pravdepodobné, môže použiť celý rad diagnostických metód, aby zistili, aký druh rakoviny, kde sa nachádza, a ktorý začal:

• inštrumentálne štúdie (rádiografia, ultrazvuk, počítačové a magnetické rezonančné zobrazovanie);
• endoskopické vyšetrenia, keď sú orgány vyšetrené pomocou svetelnej trubice vloženej do úst, nosa alebo konečníka;
• krvné testy;
• biopsia, keď sa vzorky pacientov v laboratóriu skúmajú pod mikroskopom.

Liečba rakoviny s neznámou primárnou lokalizáciou

Chirurgická intervencia

Chirurgia je hlavnou metódou liečby rakoviny, ktorá je zistená v počiatočných štádiách. Ale keďže neznáma rakovina je svojou podstatou skôr (v skutočnosti už prekročila hranice jej pôvodnej lokalizácie), operácia v tomto prípade nie je optimálna voľba.

Chirurgia môže byť metódou prvej voľby, ak je rakovina doposiaľ detegovaná len v lymfatických uzlinách alebo v jednom orgáne. Ale pravdepodobnosť, že nádorové bunky inde nebudú vylúčené.

Typ a rozsah chirurgického zákroku určuje umiestnenie a veľkosť nádoru. Po chirurgickom zákroku je možné vykonať kurzy radiačnej terapie a chemoterapie na zničenie zvyšných rakovinových buniek v tele.

Radiačná terapia

Niektoré druhy rakoviny, ktoré sa ešte nerozširujú nad rámec ich primárneho zamerania, sa môžu liečiť pomocou sólovej rádioterapie alebo v kombinácii s chirurgickým zákrokom.

V prípade, že rakovina je príliš rozsiahla, môže byť radiačná terapia pre úľavu od príznakov spojených s nádorom: bolesť, krvácanie, ťažkosti pri prehĺtaní, črevnej obštrukcie, kompresia nádoru nervov a ciev a problémy spôsobené kostnými metastázami.

Radiačná terapia môže byť vzdialený, keď je žiarenie dodávaný zo zdroja umiestneného zvonka a vo vnútri (tzv brachyterapia), keď sú rádioaktívne semená umiestnené priamo v alebo v blízkosti nádoru. Prvá metóda je menej komplexná a používa sa častejšie, aj keď je z nej viac nežiaducich účinkov ako brachyterapie. Napriek tomu, že lekári sú veľmi presne vypočítať požadovanú dávku žiarenia, ktoré sa potom privádza k možnému pozorovanie lokalizačným zóny nádoru, žiarenie je rozptýlené v zdravých orgánov a tkanív.

Mal by ste povedať trochu o vedľajších účinkoch rádioterapie. Medzi časté vedľajšie účinky patrí únava, strata chuti do jedla, zníženie počtu krvných zložiek, kožné reakcie (ako opálenie o slnko), vypadávanie vlasov. Ak je žiarenie aplikované na hlave a krku, výsledok môže rozvinúť ulcerácie v ústach, bolesť hrdla, ťažkosti pri prehĺtaní, strata chuti, sucho v ústach, chrapot. Po dlhšej dobe - "dutina" v zuboch a problémy so štítnou žľazou. Ak je hrudník ožiarený, pacient trpí ťažkosťami s prehĺtaním, kašľom a dýchavičnosťou. Vedľajšie účinky z ožiarenia žalúdka sú známe ako nevoľnosť, vracanie, hnačka a strata chuti do jedla. Pri ožiarení panvovej oblasti môže pacient trpieť častým a bolestivým močením, krvácaním z konečníka a vaginálnym výtokom (u žien).

Väčšina týchto vedľajších účinkov sa vyskytuje na konci liečby, niektoré z nich však zostávajú dlhšie. Ak sa pacient podrobí chemoterapii paralelne s rádioterapiou, vedľajšie účinky sú oveľa výraznejšie.

chemoterapia

Chemoterapia môže byť optimálnou metódou liečby v pokročilých štádiách rakoviny, keď miestne metódy liečby ako chirurgia a rádioterapia budú zbytočné. V niektorých prípadoch, napríklad pri germinómoch a niektorých lymfómoch, môže chemoterapia úplne zbaviť pacienta nádoru. Na druhej strane, chemoterapia sa môže použiť ako súčasť paliačnej starostlivosti na zmiernenie utrpenia pacienta v najnovších štádiách ochorenia.

Na zabezpečenie maximálneho účinku sa chemoterapeutické lieky bežne používajú v kombinácii. Pre adenokarcinómov a malígnych nádorov nediferencovaných lekárov všeobecne odporučiť kombináciu obsahujúce platinovej lieky (cisplatina alebo karboplatina), Taxol alebo Taxotere. Gemzar a etoposid môžu byť tiež použité. Keď spinocelulárny karcinóm najčastejšie používa cisplatina, 5-fluóruracilu sú a taxany. Liečba neuroendokrinných karcinómov zvyčajne zahŕňa použitie platiny a etopozidu.

Hormonálna liečba

Niektoré typy nádorov rastú pod vplyvom hormónov produkovaných v ľudskom tele. Napríklad bunky väčšiny malígnych nádorov prsníka majú receptory pre estrogén alebo progesterón a ako výsledok týchto hormónov sa ich rast stáva intenzívnejším. To isté platí pre rakovinu prostaty, indukovanú androgénmi.

V prípadoch, keď je neznáma rakovina rakovinou prsníka alebo rakovinou prostaty, môže hormonálna liečba spomaliť rast nádoru alebo dokonca znížiť jeho veľkosť. Pri rakovine prsníka sa používa Tamoxifen, Lupron, Zoladex, Arimidex, Femara a Aromastin. Tieto lieky znižujú hladinu estrogénu a schopnosť rakovinových buniek reagovať na ne. Pri rakovine prostaty sa používajú lieky Eulexin a Casodex, ktoré znižujú hladinu testosterónu.

Cieľová terapia

Cieľová terapia je nová metóda liečby rakoviny, ktorá má minimálne vedľajšie účinky na telo. Lieky používané v rámci cielenej terapie ovplyvňujú vnútorné biomechanizmy rakovinových buniek a odlišujú ich od normálnych. Každý liek funguje rôznymi spôsobmi, ale nakoniec všetci ovplyvňujú rast, reprodukciu a zotavenie rakovinových buniek.

Bunky dlaždicového karcinómu hlavy a krku husto posiaty receptor epidermálneho rastového faktora (EGFR), ktoré pomáhajú ich rast rýchlejšie a väčšiu odolnosť proti žiareniu a chemoterapie. V tomto prípade sa používa liek, ktorý blokuje receptory EGFR: Cetuximab (Erbitux). Môže sa použiť v kombinácii so žiarením a chemoterapiou alebo samostatne, keď už tento nádor nereaguje na túto liečbu.

Čo by som sa mal pýtať lekára o neznámej rakovine?

Je veľmi dôležité, aby váš vzťah s lekárom bol úprimný, úprimný a otvorený. Nebojte sa ho klásť otázky, aj keď sa vám to nezdá významné:

• Mám prejsť hĺbkovými štúdiami, aby som určil, ktorý typ rakoviny mám?
• čo je moja rakovina a ako veľká je?
• Urobili ste všetky potrebné testy so vzorkou môjho tkaniva (biopsia)?
• aké možnosti liečby môžete ponúknuť?
• Sú v súčasnosti testované nové lieky alebo liečebná metóda, v ktorých by som sa mohol zúčastniť?
• ako dlho trvá liečba?
• Aké sú najpravdepodobnejšie vedľajšie účinky liečebnej metódy, ktorú ste odporučili?
• Čo môžem osobne urobiť na zníženie vedľajších účinkov?
• Aká je pravdepodobnosť, že rakovina sa opäť vráti, ak je počiatočný priebeh liečby úspešný?

Si môžete pridať do tohto zoznamu otázok čokoľvek osobne od Napríklad môžete potrebovať konkrétne informácie o dobu zotavenia po liečbe alebo ak chcete použiť možnosť "druhý názor" (počúvať stanovisko k jeho prípadu ďalšie lekára bez pripojenia k ošetrujúci lekár).

Metastázy malígnych nádorov bez identifikovaného primárneho zamerania

Metastázy malígnych nádorov bez identifikovaného primárneho zamerania

• Ruská onkologická asociácia

Obsah

kľúčové slová

• Metastázy malígnych nádorov bez identifikovaného primárneho zamerania
• metastáza
• Systémová chemoterapia

Zoznam skratiek

HPE - identifikované primárne zameranie

CT scan - výpočtová tomografia

MRI - zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie

PSA - prostatický špecifický antigén

PET - pozitrónová emisná tomografia

PET-CT - pozitrónová emisná tomografia kombinovaná s CT

REA - rakovinový embryonálny antigén

Ultrazvuk - ultrazvuk

HCG - ľudský choriový gonadotropín

Termíny a definície

V odporúčaniach sa nepoužívajú nové pojmy a definície.

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Metastázy malígneho nádoru bez identifikovaného primárneho zamerania (HPA) - ochorenie prejavujúce sa metastatickými nádormi, zatiaľ čo primárne zameranie sa nedá stanoviť ani na základe anamnézy, ani počas vyšetrenia [13].

1.2 Etiológia a patogenéza

Vzhľadom k vysokej heterogenity nádoru, ktoré zvyčajne nie je možné rozlíšiť, ktoré bunkový klon bol zdroj metastáz boli stratené sadu morfologických vlastností, ktoré umožňujú rozlišovať medzi bunkami organoprinadlezhnosti [1, 2.3]. Priemerná identifikácia primárneho zdroja sa vyskytuje počas života iba u 25% pacientov. V 15-20% prípadov sa primárne zameranie nezistil ani na pitve [4, 5]. Hoci metastázy bez HPV sa vyznačujú svojim pôvodom z rôznych orgánov, ich biologické správanie je približne rovnaké. Často sú charakterizované náhodnou atypickou lokalizáciou (tj léziou neregionálnych lymfatických uzlín), ako aj rýchlym priebehom procesu v najskorších štádiách vývoja.

1.3 Epidemiológia

Podľa rôznych autorov tvoria pacienti s metastázami bez HPV 3 až 5% pacientov s rakovinou, ktorí vyhľadávajú lekársku pomoc [6, 7, 8]. Nádory bez tumoru sú na 7. mieste z hľadiska frekvencie a štvrtého miesta v štruktúre mortality medzi všetkými malígnymi novotvarmi [5, 9, 10].

U mužov a žien sa nádory bez HPV vyskytujú s približne rovnakou frekvenciou. S narastajúcim vekom krivka výskytu prudko stúpa a dosiahla vrchol vo veku 65 rokov [4, 7, 11].

1.4 Kódovanie na ICD 10

Zhubné nádory nesprávne označené, sekundárne a nešpecifikované miesta (C76-C80):

Zhoubný novotvar iných a nepresne označených miest (C76):

C76.0 - Hlavy, tváre a krky;

C76.1 - hrudník;

C76.4 - horná končatina;

C76.5 - dolná končatina;

C76.7 - Ostatné nešpecifikované miesta;

C76.8 - Porážka iných a nepresne označených miest, ktoré presahujú jedno alebo viac z uvedených miest.

Sekundárny a nešpecifikovaný malígny novotvar lymfatických uzlín (C77):

C77.0 - Lymfatické uzliny hlavy, tváre a krku;

C77.1 - Intramulárne lymfatické uzliny;

C77.2 - Intraabdominálne lymfatické uzliny;

C77.3 - lymfatické uzliny axilárneho povodia a hornej končatiny hrudných lymfatických uzlín;

C77.4 - lymfatické uzliny tkaniva a dolnej končatiny;

C77.5 - Intra-lymfatické uzliny;

C77.8 - Lymfatické uzliny viacerých lokalizácií;

C77.9 - Lymfatické uzliny neurčeného miesta;

Sekundárny malígny nádor dýchacích a tráviacich orgánov (C78):

C78.0 - Sekundárny malígny novotvar pľúc;

C78.1 - Sekundárny malígny novotvar mediastínu;

C78.2 - Sekundárny malígny novotvar pleury;

C78.3 - Sekundárne malígne nádory iných a nešpecifikovaných respiračných orgánov;

C78.4 - Sekundárny malígny novotvar tenkého čreva;

C78.5 - Sekundárny malígny nádor hrubého čreva a konečníka;

C78.6 - Sekundárny malígny novotvar retroperitoneálneho priestoru a peritonea;

C78.7 - Sekundárny malígny novotvar pečene;

C78.8 - Sekundárne zhubné nádory iných a nešpecifikovaných tráviacich orgánov;

Sekundárne zhubné nádory iných miest (C79):

C79.0 - Sekundárny malígny nádor obličiek a obličkovej panvy;

C79.1 - Sekundárny malígny novotvar močového mechúra, iných a nešpecifikovaných močových orgánov;

C79.2 - Sekundárny malígny nádor kože;

C79.3 - Sekundárny malígny novotvar mozgu a meningov;

C79.4 - Sekundárny malígny nádor iných a nešpecifikovaných častí nervového systému;

C79.5 - Sekundárny malígny nádor kostnej a kostnej drene;

C79.6 - Sekundárny malígny nádor vaječníkov;

C79.7 Sekundárny malígny nádor nadobličky;

C79.8 - Sekundárny malígny nádor iných určených miest;

Malígny novotvar bez určenia lokalizácie (C80).

1.5 Klasifikácia

Všetky zhubné nádory sú charakterizované terminologickou istotou, prítomnosťou všeobecne uznávaných klasifikácií - národných aj TNM. Metastázy bez primárnej lézií majú podobné klasifikácie ako pacienti bez metastáz sú extrémne VIO "pestrý" skupinu - ako umiestnenie a rozsah nádoru a morfologickú štruktúru metastáz.

Podľa histologickej štruktúry nádoru HPA, podľa odporúčaní ESMO (2015) je účelné rozdeliť sa do nasledujúcich skupín [12]:

1) vysoko diferencované a stredne diferencované adenokarcinómy;

2) karcinómy nízkeho stupňa;

3) karcinóm skvamóznych buniek;

4) nediferencovaný tumor;

5) rakovina s neuroendokrinnou diferenciáciou.

Staging.

Keďže choroba v prvých štádiách sa prejavuje metastázami, môžeme hovoriť o primárnom generalizovanom procese, ktorý spravidla presahuje hranice tela v čase žiadosti pacienta o lekársku starostlivosť. Neexistuje viac konkretizované konvenčné staging metastáz malígneho nádoru bez HPA.

V závislosti od lokalizácie a prevalencie metastatického ochorenia sú pacienti rozdelení do skupín [13]:

1. Pacienti s izolovanou lymfatických uzlín (jednu alebo viac v rámci jedného kolektora) - krčnej, axilárny, inguinálna, mediastinálne, retroperitoneálna;

2. Pacienti s izolovanými léziami orgánov a tkanív (jednorazovými alebo viacnásobnými) - kosti, pľúca, pečeň, mäkké tkanivá, mozog atď.

3. Pacienti s léziou niekoľkých kolektorov lymfatických uzlín, kombinované postihnutie lymfatických uzlín a / alebo orgánov.

2. Diagnostika

Diagnostický algoritmus u pacientov s metastatickým ochorením, bez HPE zahŕňa štyri oblasti: pre-diferenciácie a všeobecné posúdenie, výskyt neoplastických lézií, získať materiál pre morfologické štúdie, hľadanie primárneho nádoru.

Treba poznamenať, že všeobecný stav pacienta je dôležitým faktorom pri výbere diagnostických taktík. Je zrejmé, že pacient vo vážnom stave nemá zmysel vykonávať prieskum v plnom rozsahu, pretože vo väčšine prípadov nie je nutné dúfať účinnú liečbu, a vo vážnych prípadoch, mali by ste diskutovať o symptomatickú liečbu bez kontroly.

2.1 Sťažnosti a anamnéza

• Odporúčaná dôkladné zhromažďovanie sťažností a anamnéze pacienta, za účelom identifikácie faktorov, ktoré môžu mať vplyv na výber liečby [6, 7, 12, 13, 17, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

• Odporúča sa vykonať dôkladné fyzikálne vyšetrenie, vrátane kontroly kože a viditeľné sliznice, pohmat všetkých dostupných skupín lymfatických uzlín, štítnej žľazy, prsia, brucho, digitálne rektálne vyšetrenie, gynekologické vyšetrenie (samica), štúdie o vonkajších genitálií, pohmat semenníkov ( muži), hodnotenie výživového stavu [6, 13].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

komentár: Keď pacienti vyhľadávajú lekársku pomoc, často sa pozorujú tieto zmeny: prítomnosť tvorby nádorov, bolesť, zväčšenie pečene, bolesť kostí, patologické zlomeniny, respiračné poruchy, strata hmotnosti, neurologické poruchy. Klinické prejavy ochorenia sú nešpecifické a závisia od lokalizácie ložísk metastatického lézie a od rozšírenia nádorového procesu. Prvým príznakom je najčastejšie zvýšenie veľkosti periférnych lymfatických uzlín. Spoločné prejavy: slabosť, potenie, strata hmotnosti, hypertermia sú typickejšie pri porážke orgánov - pľúc, pečene.

2.3 Laboratórna diagnostika

• Odporúča sa vykonať podrobné klinické a biochemické krvné testy, štúdium koagulačného systému krvi, analýzu moču [7, 13, 18, 20].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

• Odporúča sa, aby krvné testy na nádorové markery PSA (mužov starších ako 40 rokov), SA-125 (ženy), alfa-fetoproteínu (AFP), ľudský choriogonadotropín (HCG), karcinoembryonický antigén (CEA), CA 19,9, Nice, S100.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: stanovenie nádorových markerov v sére v niektorých prípadoch, je veľká pomoc pri hľadaní primárneho nádoru, a preto je potrebné určiť panel, pretože absencia ani jeden z hodnôt nádorových markerov môže nepriaznivo ovplyvniť správnu interpretáciu výsledkov. Definícia prakticky každý nádorových markerov izolovaný a nenesie presné informácie, okrem ich veľmi vysoké hodnoty. Takže linka, kvôli nedostatku špecifickosti, môže byť mierne zvýšená u mnohých chorôb, ale ak sa súčasne zvýšila SA15.3 úroveň, možno predpokladať, lokalizáciu primárneho nádoru v prsníku, NCE - ľahký, CA 19.9 - v tráviacom trakte. CA 125 môžu byť spojené nielen s diagnózou rakoviny vaječníkov, ale aj na prítomnosť ascitu alebo hydrotorax akejkoľvek etiológie. Tiež špecifické, sú PSA - prostatický špecifický antigén (85-90% špecifickosť pre rakoviny prostaty u mužov), AFP - nonepithelial nádorový marker testikulárne tumory zárodočných buniek, primárne pečeňové karcinóm markeru (vysoká reprezentatívnosť - 96% v diferenciálnej diagnostike medzi pečeňou a metastatického hepatocelulárneho karcinóm), hCG - ľudský choriogonadotropín - markeru tumory zárodočných buniek, S100 - môže naznačovať možný metastatického melanómu [14, 15].

2.4 Inštrumentálna diagnostika

• Odporúča sa vykonať radiografiu hrudníka [2, 6, 7, 12, 13, 17, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať ultrazvuk (ultrazvuk) orgánov brušnej dutiny, retroperitoneálny priestor, malá panva, periférne lymfatické uzliny [6, 7, 12, 13, 17, 20].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať osteoscintigrafiu v prípade podozrenia na metastatické poškodenie kostí [13, 14, 20].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať cytologické vyšetrenie metastáz

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

komentár: Štúdia cytológie bez metastáz VIO najčastejšie: mierne diferencovanej alebo vysoko diferencovaný adenokarcinóm v 50% prípadov, zle diferencovanej alebo nediferencovanej adenokarcinóm alebo rakoviny u 30% spinocelulárneho karcinómu u 15% pacientov a nediferencované tumor - 5% [16, 17]. Menej časté sú nádory s neuroendokrinnou diferenciáciou, melanóm, lymfómy, nádory zárodočných buniek, sarkómy, rakovina embrya.

• Odporúča sa identifikovať histogénnu afinitu nádoru morfologickým vyšetrením materiálu získaného punkciou alebo biopsii.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: Morfologický výskum je najvýznamnejší a mal by sa uskutočniť čo najskôr. Tieto údaje potvrdzujú, malígneho procesu, stanoví sa histogenézy nádoru, stupeň diferenciácie buniek a niekedy predpokladaného umiestnenia primárneho nádoru, čo značne uľahčuje hľadanie primárnej lézie, a znižuje počet diagnostických postupov. V tejto fáze sú pacienti rozdelení do skupín: nie sú žiadne príznaky malígneho rastu; metastázy rakoviny; lymfóm; metastázy melanómu; metastázy malígneho nádoru bez objasnenia histogenézy. Pacienti prvej skupiny sú vylúčení z ďalšieho výskumu. Pri detekcii lymfómu je hematológ strávil ďalšou kontrolou a liečbou.

V súlade s histologickú štruktúrou nádorov bez HVT podľa ESMO Odporúčanie (2015), je vhodné rozdeliť nasledujúce skupiny: veľmi líšia a stredne diferencovaný adenokarcinóm; nízkokvalitné karcinómy; skvamocelulárny karcinóm; nediferencovaný tumor; rakovina s neuroendokrinnou diferenciáciou. Takáto diferenciácia pacientov umožňuje v budúcnosti vyvinúť optimálnu schému liečby pacienta [12].

• Odporúča sa vykonať imunohistochemickú metódu [18, 19, 20].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: Imunohistochemické metóda zlepšuje presnosť pitve na úkor oveľa správnu definíciu alebo špecifikácie histogenézy, smerom k diferenciácii buniek a orgánov dodávky primárneho nádoru. U pacientov s metastatickým ochorením bez jasného morfologickými príznakmi žliaz (adenogennoy), neuroendokrinných a dlaždicových diferenciáciu, je hlavnou úlohou iné metódy výskumu je objasniť histogenézy nádoru (presnejšie stanoviť smer diferenciácie nádorových buniek).

2.5 Dodatočná diagnostika

• Odporúča sa vykonať skenovanie hrudníka s počítačovou tomografiou (CT), brušnej dutiny s intravenóznym kontrastom [12, 18, 21, 23].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonávať CT / zobrazenie magnetickou rezonanciou (MRI) mozgu z intravenóznej kontraste s podozrením metastatickým poranenia mozgu [12, 17, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonávať pozitrónovej emisnej tomografie v kombinácii s CT (PET-CT) s podozrením na metastáz pomocou CT alebo MRI, keď ich potvrdenie zásadne mení stratégiu liečby [21, 22, 23].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

komentár: použitie PET-CT pre viaceré metastázy niekedy nedáva požadovaný výsledok, pretože je ťažké odlíšiť primárny nádor od metastáz. Nízka metabolická aktivita pre 19F-FDG je charakteristická aj rakoviny bronchoalveolárnej, hepatocelulárneho karcinómu, rakoviny obličiek, karcinoidy, zle diferencované a niektorých ďalších nádorov. Podľa odporúčaní NCCN z roku 2016 sa PET-CT neodporúča ako primárny diagnostický test [18]. Avšak existujú podskupiny výhodné pre tento typ výskumu: je málo alebo jediný metastázy a metastázy spinocelulárneho karcinómu v krčných lymfatických uzlín. U takýchto pacientov môže PET-CT meniť taktiku liečby v 30 až 35% prípadov.

• Odporúča sa vykonať rádiografiu kostí v oblasti akumulácie rádiofarmaka počas skenovania [13, 14, 20].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať mamograf [12, 13, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať MRI prsných žliaz [12, 13, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať vyšetrenie ORL [6, 13, 15, 22].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať endoskopické vyšetrenia: epifaringoskopiyu, fibrobronchoscopy, fibroezofagogastroduodenoskopiyu, fibrocolonoscopy [6, 13, 18, 12].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: endoskopické výskumné metódy sa vykonávajú v závislosti od sťažností, symptómov a výsledkov laboratórnych testov.

• Odporúča sa vykonávať biopsiu pod vplyvom ultrazvuku / CT kontrolný podozrenie na metastázy na CT alebo MRI v prípadoch, keď ich potvrdenie zásadne mení liečebnej stratégie [1, 2, 3, 6, 10, 12, 13, 17, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať laparoskopiu videa [6, 13, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

• Odporúča sa vykonať videotorakoskopiu [6, 13, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

komentár: získanie materiálu na morfologické vyšetrovanie nepredstavuje ťažkosti pri poruche periférnych lymfatických uzlín. V prípade poškodenia mediastinálnych alebo retroperitoneálnych lymfatických uzlín sa perkutánna punkcia uskutočňuje pod kontrolou UST alebo CT. V prípade, že materiál nie je dostatočný pre komplexné histologické vyšetrenie môžu diskutovať o otázke torakoskopia alebo laparoskopii s biopsiou. Podobné taktiky sú oprávnené a lézií hrudnej a brušnej dutiny, pohrudnice, pobrušnice, orgánov a tkanív retroperitonea. Ak sa metastázy lokalizované v kostiach, sekvencie diagnostických postupov je nasledujúci: punkcia, biopsie, otvorená biopsia postihnutej kosti.

3. Liečba

Keďže primárne zameranie zostáva neznáme, akákoľvek vykonaná liečba môže byť označená ako "radikálna" iba podmienečne. Preto je výber taktiky liečby u tejto kategórie pacientov problémom, ktorý sa dá vyriešiť individuálne v každom prípade. Terapeutické taktiky sú určené predovšetkým so zreteľom na všeobecný stav pacienta, lokalizáciu metastáz, prevalenciu nádorového procesu, morfologickú štruktúru metastatického nádoru, údajnú lokalizáciu primárneho zamerania.

V poslednej dobe vývoj programu politiky liečby nie je založený na predpokladanom lokalizáciu primárnej lézií, a na základe biologické vlastnosti nádoru, čo umožňuje individualizovať liečbu a cielenej terapie široko využívané. Je dokázané, že priemerná dĺžka života pacientov, ktorí užívali osobitné zaobchádzanie, čo je významne vyššia než u tých, ktorých liečba bola obmedzená na symptomatickú liečbu. Najlepšie výsledky päťročné prežitie u pacientov s metastázami izolovaných na trieslovinové, axilárny, krčných lymfatických uzlín, dostávajú špeciálne zaobchádzanie.

Chirurgická liečba pacientov s metastatickým malígnym nádorom bez HPE nie je radikál, a môžu byť použité v izolovaných lymfatických odstránení uzol dostupných skupín a, v niektorých prípadoch, izolovaná poškodenie orgánov; možná lymfadenektómia alebo odstránenie metastáz s resekciou orgánu. Taktiež je možné chirurgický zákrok so symptomatickým cieľom.

Rádioterapia nemožnosti použitia chirurgické metódy môžu byť uvedené v izolovanom lymfatických uzlinách lézie alebo orgánu, s potenciálnym citlivosti nádoru na žiarenie. Na symptomatické účely je možné použiť LT.

Pretože nádor nevysvetliteľnej primárnej lokalizácie predpokladá diseminovaný proces, hlavnou metódou liečby je farmakoterapia. Liečba je personalizovaná na základe všetkých dostupných klinických a morfologických údajov. Rozhodujúcim významom sú morfologické charakteristiky nádoru a potenciálna citlivosť na tieto alebo iné lieky. Ak je v nádore detekovaná mutácia, je možné použiť cielenú terapiu. V prípadoch izolovaných lézií kombinácia chemoterapie s chirurgickou a rádioterapiou umožňuje dosiahnuť výrazne lepšie výsledky.

Odporúčania ruských odborných spoločností onkológovia-Chemotherapeutists (RUSSCO) a Európska spoločnosť pre lekárske onkológie (ESMO) v každom prípade slúži na určenie pacienta do určitej skupiny v závislosti od rozsahu nádorových lézií a morfologické štruktúry nádoru, ktoré zodpovedajú ochorenie sa známym primárneho nádoru [12,24].

3.1 Metastázy karcinómu skvamóznych buniek v lymfatických uzlinách hlavy a krku bez určeného primárneho zamerania

• Sa odporúča v prípade miestnych lymfatických lymfadenektómia uzlín s následnou chemoterapiou v súlade s normami pre liečbu spinocelulárneho karcinómu lokalizácia primárne lézie v orgánoch a tkanivách oblasti hlavy a krku (paklitaxel 175 mg / m2 / deň 1, cisplatina 100 mg / m 2, / deň 1, fluóruracil 500 mg / m 2 / v 1-5 dňoch alebo docetaxelom v dávke 75 mg / m2 intravenózne 1. deň, cisplatina 75 mg / m2 intravenózne 1. deň, fluóruracil 750 mg / m2 / za 1-5 dní) [6, 13, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

• Odporúčaná pre nemožnosť "radikálneho" odstránenia chemoradioterapie metastatických lymfatických uzlín [6, 12, 13, 18, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

3.2 Rakovinové metastázy u axilárnych lymfatických uzlín u žien

• Bola odporúčaná axilárna lymfadenektómia [6, 7, 13, 18, 20, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

• Radiačná terapia sa odporúča [6, 12, 13, 18, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

komentár: s pochybnou radikálnosťou lymfadenektómie alebo neschopnosťou vykonať ju kvôli prevalencii nádorovej lézie, je rádioterapia indikovaná pre axilárne a cervikálne nadklasické oblasti.

3.3 Periférna karcinomatóza u žien

• Odporúčaná liečba podľa algoritmov na liečbu rakoviny vaječníkov v neskorých štádiách [6, 13, 18, 24]:
• cytoredukčné operácie;
• chemoterapia: paklitaxel + karboplatina ± bevacizumab ± in / peritoneálna chemoterapia.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

komentár: spravidla priebeh choroby zodpovedá rakovine vaječníkov, takže liečba liekom sa uskutočňuje podľa podobných schém.

3.4 Metastázy nediferencovaného / nekvalitného karcinómu s prevládajúcim postihnutím lymfatických uzlín axiálnej lokalizácie (krčná, mediastinálna, retroperitoneálna)

• Odporúčaná liečba podľa algoritmov na liečbu nádorov zárodočných buniek - chemoterapia na báze platinových prípravkov [12, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: choroba po prúde zodpovedá germinogénnym nádorom. Je potrebné venovať pozornosť hladinám AFP, hCG, laktátdehydrogenázy (LDH).

3.5 Metastázy neuroendokrinného karcinómu s nízkou kvalitou

Priebeh ochorenia u pacientov v tejto skupine zodpovedá rakovine pľúc s malými bunkami.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

3.6 Metastázy vysoko diferencovaného neuroendokrinného karcinómu s nízkou proliferatívnou aktivitou

• Odporúčaná liečba podľa algoritmov na liečbu neuroendokrinnej rakoviny [18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

komentár: choroba po prúde je najviac konzistentná s neuroendokrinnými nádormi gastrointestinálneho traktu, takže liečba sa uskutočňuje podľa podobných schém navrhnutých na liečenie pacientov s nádormi tejto lokalizácie.

3.7 Osteoblastické metastázy adenokarcinómu v kostre u mužov

• Odporúčaná liečba podľa algoritmov liečby roztrúsenej rakoviny prostaty [18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIb)

3.8 Metastatické lézie, ktoré nezodpovedajú vyššie uvedeným skupinám

Spravidla hovoríme o procese šírenia nádoru. Účel liečby liekom je možný u pacientov v uspokojivom stave.

• Odporúča sa používať najmenej toxické, ľahko tolerované režimy chemoterapie. Výber liekov je založený na lokalizácii pacienta primárnym zameraním alebo na najčastejšie nájdených skrytých lokalizáciách primárneho nádoru v pľúcach a orgánoch gastrointestinálneho traktu. Symptomatická liečba je užitočná [6, 12, 13, 18, 24].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní je C (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

komentár: vo všetkých skupinách sa hodnotenie účinnosti liečby uskutočňuje počas 6 až 8 týždňov. Terapia pokračuje, kým sa nedosiahne maximálny účinok plus 2 fixačný účinok cyklu. Radiačná účinok u pacientov bez HPE môže byť použitá v prípade nemožnosti radikálnej chirurgické odstránenie nádoru alebo lymfatických uzlinách konglomerátu s paliatívnej alebo radikálov, aby pri použití bežných alebo Stereotaxický rádioterapia.

4. Rehabilitácia

• Odporúča sa vykonať rehabilitáciu zameranú na všeobecné zásady rehabilitácie pacientov po chirurgických zákrokoch a / alebo chemoterapii [6, 18].

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IV)

5. Prevencia a následná starostlivosť

• Pacientom s metastázami malígnych nádorov bez APO sa odporúča pravidelné sledovanie v intervaloch 3 až 6 mesiacov. Pri dynamickom pozorovaní je možné identifikovať primárny nádor, ktorý umožní cielenejšie liečebné aktivity [6, 12, 13, 18, 24]. Rozsah prieskumu:

1. Anamnéza a fyzické vyšetrenie;
2. Krvný test na komplementárne (ak boli pôvodne zvýšené) každé tri mesiace počas prvých 2 rokov a potom každých 6 mesiacov v nasledujúcich troch rokoch;
3. Ultrazvuk brušných a panvových orgánov každých 3 až 6 mesiacov, v závislosti od rizika progresie;
4. Radiografia hrudných orgánov každých 6 mesiacov;
5. CT hrudných a brušných orgánov s vnútorným kontrastom každých 6 mesiacov.

Úroveň dôveryhodnosti odporúčaní - (úroveň spoľahlivosti dôkazov - IIa)

Komentáre: úlohou pozorovania je včasné zistenie progresie ochorenia s cieľom skorého zahájenia chemoterapie alebo chirurgickej liečby resektivných metastatických ložísk a recidivujúcich nádorov, ako aj identifikácie primárneho zamerania.

Metastázy bez primárneho zamerania: prognóza, symptómy, štádia, liečba

Metastázy z nediagnostikovaného primárneho zamerania.

Potvrdenie diagnózy

Metastázy z nediagnostikovaného primárneho zamerania sa nachádzajú u približne 15% pacientov hospitalizovaných v onkologických zariadeniach. Úlohy lekára skúmajúceho takýchto pacientov zahŕňajú:

• vylúčiť potenciálne vyliečiteľný malígny nádor, napríklad germinogénny, lymfóm alebo rakovinu štítnej žľazy;
• Identifikujte špecifické klinické syndrómy, ktoré predpovedajú odpoveď na liečbu, napríklad metastasizovaný karcinóm dlaždicových buniek do cervikálnych lymfatických uzlín, ktorý sa považuje za bežný stav nádorov hlavy alebo krku;
• vykonávať len štúdie, ktoré môžu ovplyvniť výber liečby; napríklad kolonoskopia u pacientov bez symptómov intestinálnej obštrukcie, ale s metastatickým adenokarcinómom, zjavne lokalizovaným v dolnom gastrointestinálnom trakte, nemôže ovplyvniť výber liečby.

Pred diagnostikovaním metastáz z nediagnostikovaného primárneho zaostrenia je dôležité vykonať nasledujúce kroky:

• starostlivo zhromažďovať anamnézu vrátane rodiny;
• vykonať úplné fyzické vyšetrenie zahŕňajúce vaginálnu a rektálnu, ako aj vyšetrenie prsníka u všetkých pacientov;
• Poskytnite potrebné ďalšie štúdie, vrátane aspoň klinických a biochemických krvných testov, ultrazvuku a CT brucha;
• priradenie ďalších štúdií, napríklad testov na nádorové markery, závisí od charakteristík klinického priebehu nádoru; dôležitosť týchto markerov, najmä CA-125, CA-15-3, rakovinový embryonálny antigén, CA-19-9, je obmedzená v diagnostike a spresnení prognózy;
• na diskusiu o údajoch pacienta vrátane výsledkov histologického vyšetrenia na konzultácii so špecialistami z rôznych profilov.

Imunohistochemická štúdia

Ukazuje sa v tých prípadoch, kedy nie je možné vylúčiť germinogénny nádor alebo imemém.

Skúšobná zostava by mala od začiatku zahŕňať protilátky proti rakovinovo-morionickému antigénu, PSA, cytokeratínu, vimentínu, celkovým leukocytom a iným antigénom. Napríklad farbenie bežných leukocytových antigénov umožňuje rozlíšiť rakovinu od lymfómu.

Štúdia estrogénových a progestínových receptorov je indikovaná v prípadoch, keď existuje podozrenie na metastázu rakoviny prsníka.

Imunohistochemické štúdie nemôže vždy určiť povahu primárneho nádoru, ako je len niekoľko nádorových markerov prísnu špecificitu, ako je napríklad, môžu byť prítomné nielen v štruktúre malobunkovým karcinómom pľúc a tumorov zo zárodočných buniek, ale aj u iných tumorov neuroendokrinné markery a hCG.

Elektrónová mikroskopia

Umožňuje odlíšiť lymfóm od rakoviny.

Niekedy je možné identifikovať neuroendokrinné nádory, melanóm a sarkómy nízkeho stupňa.

Genetická analýza

Jeho použitie je obmedzené.

V súčasnej dobe je možné identifikovať len obmedzený počet nádorov použitím genetickej analýzy, napríklad Ewingovho sarkómu, rabdomyosarkómu nehodgkinských lymfómov.

Diagnóza metastáz v lymfatických uzlinách a peritoneu

Metastáza lymfatických uzlín sa vyskytuje častejšie ako vo vnútorných orgánoch a kostiach.

Metastázy v axilárnych lymfatických uzlinách u žien

Detekcia adenokarcinómu v axilárnych lymfatických uzloch svedčí o latentnej leukémii prsníka, aj keď na mamografoch nie sú príznaky nádoru. V takýchto prípadoch je pri bežných mamografoch zobrazená magnetická rezonancia mliečnych žliaz.

Lymfatická uzlina počas biopsie sa má vyšetriť na ER a PR

Pri absencii vzdialených metastáz je indikovaná chirurgická excízia nádoru alebo odstránenie prsníka, po ktorej nasleduje rádioterapia s chemoterapiou alebo bez nej.

Táto kategória pacientov sa považuje za potenciálne liečiteľnú.

Metastázy v cervikálnych lymfatických uzlinách

Pri identifikácii alebo nediferencovanej spinocelulárneho karcinómu v lymfatických uzlinách pacienta musí byť skúmaná prevedením otorinolaryngológia z biopsiou z nosnej sliznice, dutiny ústnej a hypofaryngu.

Ak je to potrebné, PET môže byť zahrnutý aj do vyšetrenia.

Radikálna lokálna regionálna rádioterapia môže zvýšiť medián prežitia pacientov na niekoľko rokov, najmä ak sú metastázy obmedzené na hornú skupinu cervikálnych lymfatických uzlín.

Je potrebné vylúčiť rakovinu štítnej žľazy imunohistochemickým vyšetrením preparátov lymfatických uzlín pre tyroglobulín.

Detekcia metastáz v supraklavikulárnych lymfatických uzlinách zvyčajne indikuje rozsiahly proces nádoru a nepriaznivú prognózu.

Metastázy v inguinálnych lymfatických uzlinách

Dôkladné vyšetrenie zvyčajne odhalí primárny nádor v anorektálnej oblasti alebo genitáliách.

V takýchto prípadoch sú zobrazené digitálne rektálne vyšetrenia, proktoskopia a vyšetrenie penisu u mužov alebo vulvy, vagíny a krčka maternice u žien.

Liečba zvyčajne zahŕňa vylučovanie inguinálnych lymfatických uzlín a kombinovanú chemorádioterapiu.

Treba tiež vylúčiť primárnu rakovinu kože.

Metastázy v retroperitoneálnych a mediastinálnych lymfatických uzlinách u mužov

Zvýšený obsah CG a α-FP indikuje možnosť germinogénneho nádoru.

Pri adenokarcinóme nízkeho stupňa s príznakmi germinogénneho nádoru je extragonadálna lokalizácia rovnaká ako u nádorov extragénnych zárodočných buniek, ktoré nie sú hemi. Cure je možné.

Chemoterapia sa uskutočňuje s bleomycínom, etopozidom a cisplatinou, čo často prináša dobré výsledky aj v neprítomnosti histologického potvrdenia remisie a zvýšených hladín nádorových markerov v sére.

Peritoneálna karcinomatóza u žien

Pri difúznych léziách peritonea s adenokarcinómom je primárny nádor v 55% prípadov lokalizovaný v pohlavných orgánoch (u väčšiny pacientov - vo vaječníku).

Vo zvyšných pacientov sa jedná o primárny peritoneálnej karcinomatózou (častejšia u žien s mutáciou v géne BRCA1), rakoviny zažívacieho traktu (najmä slizničnej adenokarcinóm) a rakoviny prsníka.

Diagnóza môže pomôcť určiť obsah antigénu CA125 v krvnom sére a ultrazvuk brušných orgánov, aj keď špecifickosť týchto štúdií nie je dostatočne vysoká.

Paliatívna liečba s platinovými liekmi môže priniesť pacientom úľavu.

Pri značnej miere nádorového tkaniva je niekedy opodstatnená cytoreduktívna operácia.

Nádorová incidencia u žien, aj keď nie je stanovená primárna pozornosť, sa považuje za bežný ovariálny karcinóm. Takíto pacienti často môžu výrazne predĺžiť život.

Diagnóza metastáz iných lokalít

Metastázy v pľúcach

Diagnostikujte na základe rádiografie a CT hrudníka. S centrálnym umiestnením nádoru je indikovaná bronchoskopia s biopsii (bežná a štetca). Ak nie je nádor s bronchoskopiou viditeľný, skúste návaly z priedušiek. Je tiež možné vykonať transbronchiálnu aspiračnú biopsiu lymfatických uzlín pod kontrolou ultrazvuku (výhodne prítomnosť cytopatológov).

V periférnej oblasti nádoru sa uskutoční perkutánna biopsia pod kontrolou CT alebo ultrazvuku.

Diagnostická hodnota analýzy spúta je nízka. Používa sa v prípadoch, keď nie je možná bronchoskopia.

Imunohistochemický výskum môže pomôcť vytvoriť primárny nádor. SC-7 charakteristika antigén metastatického karcinómu pľúc a karcinómu prsníka, TTF-1 (povrchovo aktívne apoproteín) - metastáz rakoviny pľúc, napríklad pozitívne prípravy farbenie pre SC-7 a TTF-1 o 94% špecifické pre primárnej rakoviny pľúc.

Na stanovenie štádia nádorového procesu je možné uchýliť sa k PET, najmä ak sa predpokladá, že primárny nádor je lokalizovaný v pľúcach alebo v prípade, že by nebolo možné zistiť pomocou CT.

V pľúcach najčastejšie metastázuje karcinóm dlaždicových buniek lokalizovaný v oblasti hlavy alebo krku, karcinóm prsníka, obličiek a hrubého čreva.

Resekcia pľúc postihnutých samotnými metastázami niekedy výrazne predlžuje život pacienta. K tomu dochádza najmä pri metastázovaní rakoviny pľúc hrubého čreva alebo obličiek.

Metastázy v pečeni

Zvyčajne sa zisťuje pomocou ultrazvuku alebo CT.

Na objasnenie štádia nádorového procesu a identifikáciu primárneho nádoru je potrebné plnohodnotné vyšetrenie.

Pred začatím liečby je potrebné upraviť indikátory koagulácie krvi a potom vykonať biopsiu pod dohľadom ultrazvuku alebo CT. Umožňuje vám urobiť prognózu a vybrať si optimálnu liečbu.

Pooperačná resekcia pečene (často po predoperačnej chemoterapii) je niekedy indikovaná na solitárne metastázy u pacientov s resekčným karcinómom hrubého čreva bez metastáz iných orgánov. Liečba takýchto pacientov by mala byť vykonávaná vo veľkých rakovinových centrách tímom lekárov rôznych profilov.

Ak je všeobecný stav pacienta lepší než by sa dalo očakávať s daným objemom nádorového procesu, mal by byť vylúčený neuroendokrinný nádor, napríklad karcinoid.

Najčastejšie pečeň metastazuje rakovinu gastrointestinálneho traktu a prsníka.

Metastázy v kosti

Pri metastatických léziách prevažne kostí u mužov je potrebné stanoviť sérové ​​hladiny sérového PSA. V štádiu IV karcinómu prostaty môže byť biopsia získaná z nádorových lézií v kosti tiež farbená PSA.

Ak je kosť detekovaná adenokarcinómom v biopsii, primárny nádor môže byť lokalizovaný v pľúcach, prostate, mliečnej žľaze, menej často v obličkách a štítnej žľaze.

Mozog

Podiel metastatických nádorov predstavuje najväčší počet nádorov mozgu.

Prognóza často závisí od prevalencie procesu extrakraniálneho nádoru.

Najčastejšie v mozgu metastázujú rakovinu pľúc, prsníkov a melanómov.

Skúmanie pleurálneho výpotku

CT vám umožňuje objasniť rozsah zapojenia do procesu lymfatických uzlín prsníka, ako aj zhodnotiť prevalenciu primárneho alebo metastatického pľúcneho nádoru alebo pleury.

Cytologické vyšetrenie pleurálneho výpotku je potrebné.

Perkutánna pleurálna biopsia pod kontrolou CT alebo ultrazvuku alebo bez neho pri lokálnej anestézii. Citlivosť tejto metódy pre pleurálny mezotelióm je nízka.

Thorakoskopia je citlivejšou metódou výskumu, najmä s pleuristickou rakovinou.

Niekedy sa vykonáva otvorená pleurálna biopsia.

Bronchoskopia zriedka pomáha pri diagnostikovaní, s výnimkou prípadov, keď sú počas radiografie alebo vizualizácie hrudníka zaznamenané príznaky poškodenia pľúc, alebo pacient má klinické prejavy takejto lézie (napr. Hemoptýza).

Pravdepodobnosť vzniku malígneho nádoru sa zvyšuje v nasledujúcich prípadoch:

• starší pacient:
• fajčenie v anamnéze, dlhodobé vystavenie azbestovému prachu a iným rizikovým faktorom;
• Tekutina v pleurálnej dutine je exsudát.

Z dôvodov onkológie pleurálny výpotok zahŕňajú:

• metastatické rakoviny, ako je rakovina prsníka alebo pľúc;
• lymfóm;
• mezotelióm;
• leukémie;
• chylothorax;
• Meigsov syndróm (vaječníkový fibroid, ascit, hydrothorax);
• paraproteinémia, napr. spojená s myelómom.

Diferenciálna diagnostika neidentifikovanej príčiny pleurálneho výpotku zahŕňa tieto ochorenia:

• infekcia, ako je bakteriálna pneumónia, tuberkulóza;
• tromboembolizmus pľúcnej artérie;
• zápalové ochorenia, ako je sarkoidóza, pankreatitída.
• metabolických porúch, napríklad hypotyroidizmu.

Ak je výpotom v pleurálnej dutine transudát, mala by sa zvážiť iná patológia, najmä kongestívne zlyhanie srdca, konstrikčná perikarditída, hypoalbuminémia, nefrotický syndróm atď.

Príčiny metastáz bez primárneho zamerania

Neidentifikované primárne zameranie je s najväčšou pravdepodobnosťou reprezentované nádorom s mimoriadne vysokou kapacitou pre metastázu. Niekedy primárny nádor (najmä melanóm) podstupuje regresiu. Primárny nádor zostáva nediagnostikovaný a po disekcii približne v 25% prípadov.

Povaha metastáz s nediagnostikovaným primárnym zameraním sa často líši od charakteru diagnostikovaného primárneho nádoru. Napríklad rakovina pľúc, ak sa zistí, metastazuje na kost 10 krát častejšie, než keď je skryté.

Priemerný vek osôb diagnostikovaných metastázami z nediagnostikovaného primárneho zamerania je 60 rokov. U osôb starších ako 70 rokov sú takéto metastázy tretím najčastejším nádorom. Vo veku 40 rokov sú zriedka diagnostikovaní.

Podľa väčšiny štúdií je priemerná miera prežitia 1 les. V niektorých prípadoch však pacienti žijú dlhšie a úlohou lekárov je registrovať takéto prípady.

Diagnóza metastáz z nediagnostikovaného primárneho zamerania zahŕňa mnoho primárnych nádorov rôznych miest a rôznych biologických vlastností.

Na základe údajov o svetelnej mikroskopii môžeme rozlíšiť päť veľkých skupín, ktoré určujú smer ďalšieho vyhľadávania:

• adenokarcinóm (60 až 70%);
• rakovina nízkeho stupňa (20 - 30%), ktorá sa môže užívať na semenný, amelanotický melanóm a karcinóm dlaždicových buniek;
• nediferencovanej rakoviny (
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5